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智慧医保
相关背景

2018年3月,党中央通过了《深化党和国家机构改革方案》,明确将四部委部分职责整合,组建国家医疗保障局。改革的主要目标是完善统一的医疗保险制度,提高保障水平,确保基金合理使用、安全可控;统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障病有所医。


建设目标

根据机构改革要求,全力支撑各级医疗保障局业务管控需求,网新在各地医疗保障领域的丰富信息化服务经验基础上,结合“三医联动”、医保支付方式改革等核心要求,提出新一代医疗保障信息化解决方案。


总体架构

解决方案核心内容由三大前端服务平台、九大业务应用系统和后端应用及数据支撑平台组成。


实现功能
  • 智能业务经办服务平台

    平台将各类医疗保障业务系统的服务进行整合,以服务化方式提供给线上、线下各类服务渠道,实现各服务渠道的统一受理、智能调度、全程监控和绩效评估。


  • 公共服务平台

    基于应用场景,统一各类服务渠道的用户管理和服务管理,提供线上渠道的移动支付、内容发布管理和消息推送,实现服务渠道业务服务功能的智能化调配管理和渠道流量分析监控。并通过网上服务大厅、移动客户端、城市服务窗、政务服务网等多种渠道提供“互联网+医疗保障”服务,助力“最多跑一次”改革。


  • 大数据分析服务平台

    利用数据挖掘、模型分析、可视化展现等技术,提供医保智能稽核监管、医疗服务行为评价、健康电子档案等分析展现,全面支撑医疗保障局业务综合分析监控需要。


  • 医保业务经办系统

    以一体化的方式整合城镇职工医保、城镇居民医保、新农医和生育保险等各类险种业务,实现医疗机构结算、中心医疗费用报销、待遇审核、待遇支付、财务管理、统计分析等日常业务经办信息化。


  • 实时交易管理系统

    系统支撑各类医保业务与两定机构间的实时交易结算管理,实现医保结算算法管理、两定机构接入管理、实时交易监控管理等实时交易业务功能。


  • 异地就医管理系统

    支持跨省和省内异地就医业务管理,提供异地就医的日对账、月清算、就医目录管理、两定机构接入管理、备案信息管理和审核扣款管理等功能,对异地就医全过程进行有效监控,对异地就医接入网络进行交易可用性监管。


  • 医疗救助管理系统

    实现对各类困难人群的医疗救助管理,包含救助人员管理、救助资金、物资等管理。


  • 药品招标管理系统

    实现药品统一招标管理信息化,包含药品目录管理、药品供应商管理、药品采购管理、招标管理、价格标准管理等。


  • 医保支付服务管理系统

    系统主要支撑医保支付方式改革的信息化建设,主要提供DRGs支付规则管理、DRGs支付审核管理、付费测算管理、医疗服务价格标准管理、医疗服务分析评价、协议医生管理、病案质控管理等功能。


  • 医保稽核监管系统

    对医保业务全过程进行监控,提供医保智慧助诊、只能监管、稽核监控、药品监管、医保审核管理和基金运行分析等功能。


  • 医保处方管理系统

    配合医保支付方式改革,针对处方流转、慢病长处方的要求,提供智能化、可追溯的处方流转管理平台,以及结合互联网提供多元化的网上购药服务,提供包括处方管理、处方流转、慢病监测等功能。


  • 健康大数据管理系统

    基于DRGs的360°统计信息展现,对各级医疗机构、医疗质量、医疗难度、医疗费用、病案数据分组质量等信息360°全方位统计展现,旨在帮助管理部门全面、准确、及时掌握区域内各医疗机构、DRGs的各项指标情况。


  • 应用及数据支撑平台

    为三大服务平台和九大业务系统提供统一的应用支撑和数据支撑,包括身份认证、电子档案、电子证照、数据资源管理、OCR识别、服务调度引擎、数据共享交换、大数据分析引擎等。


方案特色
  • 实现医疗保障全业务的一窗式经办和智能化调度流转
  • 实现医疗保障各险种的一体化管理和业务协同监管
  • 实现医保支付方式改革的全面支撑和精准分析
  • 实现医保医疗服务过程的全流程监管和智能稽核
  • 实现慢病处方的多渠道流传管理和开放服务
  • 实现多数据源的健康大数据分析应用
典型应用
浙江省省直医保系统
浙江省医保移动支付系统
浙江省全省一卡通异地就医系统
浙江省跨省异地就医智能审核系统
台州市“健康一卡通”在线支付平台
台州市阳光医保监管系统
绍兴市民政医疗救助管理系统
义乌市社会保障市民卡移动应用系统
德清县智慧医疗平台
舟山市医疗服务监控系统
湖州市药品进销存系统
嘉兴市长期护理险管理系统
焦作市医保基金监管平台
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